Anexo único Modelo de parte de enfermedad profesional

Identificación de la Entidad Gestora o Colaboradora que notifica. Datos del trabajador/a:

Identificación del trabajador/a mediante: NAF: Número de afiliación a la Seguridad Social.

IPF: Identificador de Persona Física. Tipo de documento y número.

Tipo de comunicación: Nueva; Recaída; Cierre del proceso; Modificación o cumplimentación de la declaración.

La aplicación facilitará los datos ya disponibles en las bases de la Seguridad Social.

Apellidos y nombre.

Sexo. Nacionalidad. Fecha de nacimiento. Domicilio, localidad, código postal, teléfono. Situación laboral: Trabajador en alta en Seguridad Social y régimen de Seguridad Social; Perceptor de prestaciones por desempleo; Otras situaciones asimiladas al alta; Pensionista; Baja en Seguridad Social. Última fecha real de la situación laboral. Tipo de contrato (en contratos temporales tiempo de trabajo) (Tabla 1). Ocupación del puesto de trabajo actual según Clasificación Nacional de Ocupaciones CNO (4 dígitos numéricos). Tiempo en el puesto de trabajo actual (en meses). Tipo de trabajo actual (Tabla 2). Ocupación del puesto de trabajo anterior (si se presume como posible inicio de la enfermedad profesional) según CNO (4 dígitos numéricos). Tiempo en el puesto de trabajo anterior (si se presume como posible inicio de la enfermedad profesional). Tipo de trabajo (si se presume como posible inicio de la enfermedad profesional) (Tabla 2).

Datos de la empresa:

Código de Cuenta de Cotización (CCC) al que pertenece el trabajador/a. La aplicación facilitará, de entre los datos que se relacionan a continuación, los ya disponibles en las bases de la Seguridad Social: Dirección del CCC.

Plantilla actual de la empresa. Régimen de Seguridad Social. Actividad Económica según CNAE (cinco dígitos). Clave de cotización por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. Empresa de trabajo temporal (Sí, No). Modalidad de organización preventiva adoptada por la empresa. Existencia de evaluación de riesgos del puesto de trabajo. Existencia de información a los representantes de los trabajadores en materia de prevención de riesgos laborales sobre los daños producidos en la salud de los trabajadores artículo 36.2.c) de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales. Existencia de reconocimiento médico (artículo 196 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado por Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio). Existencia de informe relativo a las causas de la enfermedad profesional, elaborado por el empresario (artículo 16.3 de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales). Dirección del lugar donde presta servicios el trabajador (en el caso de ser distinto al del CCC). Realiza el trabajador su actividad como subcontratado o cedido por una empresa de trabajo temporal.

Información referida al CCC de la empresa usuaria o contratista.

CCC de la empresa usuaria o contratista.

CNAE de la empresa donde presta sus servicios el trabajador. Plantilla actual de la empresa. Modalidad de organización preventiva adoptada por la empresa. Existencia de evaluación de riesgos del puesto de trabajo. Existencia de información al trabajador en materia de prevención de riesgos laborales.

Datos médicos:

Datos al inicio de la comunicación del parte de enfermedad profesional. Período de observación.

N.º de colegiado del médico que realiza el diagnóstico. Código del cuadro de enfermedades profesionales. Tipo de asistencia: ambulatoria u hospitalaria. Fecha del parte de enfermedad profesional. Existencia de parte de baja por incapacidad temporal. Fecha de inicio de la incapacidad temporal. Duración probable de la baja por incapacidad temporal, en su caso. Diagnóstico CIE-10 en fecha de inicio del parte de enfermedad profesional (Tabla 3). Parte del cuerpo dañada al inicio del parte de enfermedad profesional (Tabla 4).

Datos económicos de la situación de incapacidad temporal: Base de cotización mensual: En el mes anterior.

Días cotizados. Base reguladora diaria.

Base de cotización al año:

B.1.-Por horas extras.

B.2.-Por otros conceptos. Total B1 + B2.

Promedio diario base B.

Subsidio: Promedio diario. Base reguladora A. Base reguladora B. Total B.R. diaria (A+B). Cuantía del subsidio.

Notificación del cierre del proceso:

Fecha del cierre del proceso.

Fecha del alta laboral si procede. Tipo de proceso al cierre: Enfermedad Profesional; Accidente de Trabajo; Enfermedad Común. Causa del cierre: alta por curación, alta con propuesta de Incapacidad, fallecimiento, alta con propuesta de cambio de trabajo.

Cierre como proceso de enfermedad profesional.

Fecha de inicio real de la enfermedad profesional (aparecerá por defecto la fecha de inicio del parte enfermedad profesional).

Código de diagnóstico CIE-10 al cierre del proceso (Tabla 3). Código de enfermedad profesional al cierre del proceso. Parte del cuerpo dañada al cierre del proceso (Tabla 4).

Cierre como proceso de accidentes de trabajo.

Código de diagnóstico CIE-10 al cierre del proceso (Tabla 3).

Parte del cuerpo dañada al cierre del proceso (Tabla 4).

Cierre como proceso de enfermedad común.

Código de diagnóstico CIE-10 al cierre del proceso (Tabla 3).

Calificación y supervisión del Instituto Nacional de la Seguridad Social:

Fecha de la calificación o modificación.

Calificación del proceso como: Enfermedad Profesional; Accidente de Trabajo; Enfermedad Común.

Calificación como proceso de enfermedad profesional.

Fecha de inicio real de la enfermedad profesional.

Confirmación o modificación del diagnóstico CIE-10 (Tabla 3) Confirmación o modificación del código de enfermedad profesional. Confirmación o modificación de la parte del cuerpo dañada (Tabla 4).

Calificación como proceso de accidente de trabajo.

Confirmación o modificación del diagnóstico CIE-10 (Tabla 3).

Confirmación o modificación de la parte del cuerpo dañada (Tabla 4).

Calificación como proceso de enfermedad común.

Confirmación o modificación del diagnóstico CIE-10 (Tabla 3).

El contenido de las tablas 1 a 4 es el siguiente:

Tabla 1: Corresponde a las claves de tipo de contrato establecidas por la Tesorería General de la Seguridad Social.

Tabla 2: Tipo de trabajo según la siguiente clasificación:

TABLA 2
Código	Descripción
00	Ninguna información.
10	Tareas de producción, transformación, tratamiento, almacenamiento -de todo tipo- Sin especificar.
11	Producción, transformación, tratamiento -de todo tipo.
12	Almacenamiento -de todo tipo.
19	Otros tipos de trabajo conocidos del grupo 10 pero no mencionados anteriormente.
20	Labores de movimientos de tierras, construcción, mantenimiento, demolición -Sin especificar.
21	Movimiento de tierras.
22	Nueva construcción -edificios.
23	Nueva construcción -obras de fábrica, infraestructura, carreteras, puentes, presas, puertos.
24	Renovación, reparación, agregación, mantenimiento -de todo tipo de construcciones.
25	Demolición de todo tipo de construcciones.
29	Otros tipos de trabajo conocidos del grupo 20 pero no mencionados anteriormente.
30	Labores de tipo agrícola, forestal, hortícola, piscícola, con animales vivos -Sin especificar.
31	Labores de tipo agrícola -trabajos de la tierra.
32	Labores de tipo agrícola -con vegetales, horticultura.
33	Labores de tipo agrícola -sobre/con animales vivos.
34	Labores de tipo forestal.
35	Labores de tipo piscícola, pesca.
39	Otros tipos de trabajo conocidos del grupo 30 pero no mencionados anteriormente.
40	Actividades de servicios a empresas o a personas y trabajos intelectuales -Sin especificar.
41	Servicios, atención sanitaria, asistencia a personas.
42	Actividades intelectuales -enseñanza, formación, tratamiento de la información, trabajos de oficina, de organización y de gestión.
43	Actividades comerciales -compra, venta, servicios conexos.
49	Otros tipos de trabajo conocidos del grupo 40 pero no mencionados anteriormente.
50	Trabajos relacionados con las tareas codificadas en 10, 20, 30 y 40 -Sin especificar.
51	Colocación, preparación, instalación, montaje, desmantelamiento, desmontaje.
52	Mantenimiento, reparación, reglaje, puesta a punto.
53	Limpieza de locales, de máquinas -industrial o manual.
54	Gestión de residuos, desecho, tratamiento de residuos de todo tipo.
55	Vigilancia, inspección de procesos de fabricación, de locales, de medios de transporte, de equipos -con o sin material de control.
59	Otros tipos de trabajo conocidos del grupo 50 pero no mencionados anteriormente.
60	Circulación, actividades deportivas y artísticas -Sin especificar.
61	Circulación, incluso en los medios de transporte.
62	Actividades deportivas y artísticas.
69	Otros tipos de trabajo conocidos del grupo 60 pero no mencionados anteriormente.
99	Otros tipos de trabajo no codificados en esta clasificación.

Tabla 3: La información sobre el diagnostico se clasificará con arreglo a la nomenclatura CIE-10, según los criterios de inclusión para el caso de las enfermedades profesionales establecidos por Eurostat.

Tabla 4: Parte del cuerpo dañada según la siguiente clasificación.

TABLA 4 Parte del cuerpo dañada
Código	Descripción
00	Parte del cuerpo afectada, sin especificar.
10	Cabeza, no descrita con más detalle.
11	Cabeza (Caput), cerebro, nervios craneanos y vasos cerebrales.
12	Zona facial.
13	Ojo(s).
14	Oreja(s).
15	Dientes.
18	Cabeza, múltiples partes afectadas.
19	Cabeza, otras partes no mencionadas anteriormente.
20	Cuello, incluida la columna y las vértebras cervicales.
21	Cuello, incluida la columna y las vértebras del cuello.
29	Cuello, otras partes no mencionadas anteriormente.
30	Espalda, incluida la columna y las vértebras dorsolumbares.
31	Espalda, incluida la columna y las vértebras de la espalda.
39	Espalda, otras partes no mencionadas anteriormente.
40	Tronco y órganos, no descritos con más detalle.
41	Caja torácica, costillas, incluidos omoplatos y articulaciones acromioclaviculares.
42	Región torácica, incluidos sus órganos.
43	Región pélvica y abdominal, incluidos sus órganos.
48	Tronco, múltiples partes afectadas.
49	Tronco, otras partes no mencionadas anteriormente.
50	Extremidades superiores, no descritas con más detalle.
51	Hombro y articulaciones del húmero.
52	Brazo, incluida la articulación del cúbito.
53	Mano.
54	Dedo(s).
55	Muñeca.
58	Extremidades superiores, múltiples partes afectadas.
59	Extremidades superiores, otras partes no mencionadas anteriormente.
60	Extremidades inferiores, no descritas con más detalle.
61	Cadera y articulación de la cadera.
62	Pierna, incluida la rodilla.
63	Maléolo.
64	Pie.
65	Dedo(s) del pie.
68	Extremidades inferiores, múltiples partes afectadas.
69	Extremidades inferiores, otras partes no mencionadas anteriormente.
70	Todo el cuerpo y múltiples partes, no descritas con más detalle.
71	Todo el cuerpo (efectos sistémicos).
78	Múltiples partes del cuerpo afectadas.
99	Otras partes del cuerpo no mencionadas anteriormente.